Rodillas, parte importante de mantener sana.

TRIADA INFELIZ DE RODILLA

Es una de las lesiones de rodilla más temida, sobre todo por los deportistas de alto nivel. Los motivos son claros; el prolongado tiempo de recuperación, la cantidad de estructuras implicadas, la posibilidad real de no recuperar el nivel de movilidad anterior a la lesión y el paso obligado por el quirófano si se quiere volver a competir.
Hablamos de la "Triada de O´Donoghue", también conocida como "triada desgraciada", "triada infeliz", o "triada triste de rodilla". Antes de explicar en qué consiste la lesión, citaré brevemente las principales estructuras que componen la articulación de la rodilla.

MENISCOS
Son dos estructuras fibroelásticas con forma de media luna. Se sitúan entre el fémur y la tibia rellenando el espacio entre ambos. Tiene una cara superior cóncava que se adapta a la convexidad de los cóndilos femorales y una cara inferior plana que contacta con la meseta tibial.
Llevan a cabo la función de estabilización y amortiguación de las cargas e impactos que recibe la rodilla. Además, aumentan la congruencia entre las estructuras que forman la articulación, es decir, hacen que la superficies articulares coincidan. Sirven de "tope" en los movimientos exagerados y ayudan a la lubricación y a la nutrición de la articulación a través del líquido sinovial al realizar movimientos de flexo-extensión y carga y descarga de peso.
Son mucho más comunes las lesiones del menisco medial que las del lateral.

LIGAMENTOS LATERALES

El ligamento lateral interno y lateral externo se sitúan por fuera de la articulación (extraarticulares) a ambos lados de la rodilla. Tienen una gran función estabilizadora y refuerzan la articulación por los laterales. El ligamento colateral medial evita el movimiento de valgo excesivo y el lateral el de varo de rodilla.
Es más común la lesión del ligamento medial por dos razones; porque es menos móvil y porque el movimiento de valgo de rodilla es más frecuente en las actividades diarias y sobre todo en deportes como el fútbol o el esquí. Ambos cicatrizan espontáneamente con un buen tratamiento conservador siendo innecesaria la cirugía en la mayoría de los casos.

La función de todos los ligamentos de cualquier articulación siempre es favorecer la estabilidad de la misma. Los ligamentos son los encargados de evitar que la articulación se mueva más allá de los límites normales, y se lesionan en caso de que la articulación sobrepase el rango de movimiento permitido.
Además, dirigen el sentido del movimiento. Por tanto, se encargan de permitir la mayor movilidad articular sin comprometer la estabilidad.

LIGAMENTOS CRUZADOS
Están dentro de la cápsula articular (intraarticulares). Se encuentran en direcciones contrarias, de ahí su nombre. La función conjunta de ambos es la coaptación del fémur y la tibia para proporcionar estabilidad evitando movimientos extremos, más allá de los límites normales. Mantienen unidos y lo más próximos o cercanos estos dos huesos. En caso de rotura NO cicatrizan de forma espontánea.

• LCA: el ligamento cruzado anterior va desde el área intercondílea anterior de la tibia (parte delantera), desde allí se dirige oblicuamente en sentido superior, posterior y lateral (hacia arriba, atrás y hacia afuera) hasta insertarse en la parte posterior y lateral del cóndilo lateral del fémur. Su función es evitar el desplazamiento anterior (hacia adelante) de la tibia respecto al fémur. El ligamento se pone en tensión con la rodilla en extensión y es uno de los frenos de la hiperextensión. La lesión del LCA es muy habitual en la práctica deportiva sobre todo en deportes como el fútbol, el esquí o el baloncesto, debido a los cambios súbitos de velocidad durante la carrera, con cambios de dirección.
• LCP: el ligamento cruzado posterior va desde el área intercondílea posterior de la tibia (parte trasera), se dirige en sentido superior, anterior y medial (hacia arriba, adelante y hacia adentro) y termina en el cóndilo medial del fémur. Se tensa cuando la rodilla está en flexión. La lesión de este ligamento es menos frecuente y se suele producir por impacto directo sobre la rodilla, por caídas o por accidentes de tráfico en los que la rodilla flexionada impacta sobre el tablero del vehículo.

DEFINICIÓN DE LA LESIÓN

La triada de O´Donoghue es una lesión compleja ya que se ven implicadas diferentes estructuras de la rodilla. En esta lesión se produce de manera conjunta:

1. Rotura del ligamento cruzado anterior.

2. Lesión del menisco medial.

3. Rotura del ligamento lateral interno.

CAUSA
El mecanismo de lesión consiste en una suma de factores que incluyen; una desaceleración brusca o parada súbita, seguida de un cambio de dirección con la pierna en carga (pie apoyado en el suelo). Este gesto es muy habitual en jugadores de fútbol o basket, cuando van corriendo y paran de golpe para cambiar de dirección dejando el pie "clavado" en el suelo.
En esta acción se produce una rotación externa de la tibia sobre el fémur ("pivote"). La suma de movimientos que se suceden en la extremidad lesionada son: rodilla en semiflexión, valgo forzado de rodilla y rotación externa de la tibia sobre fémur.

SÍNTOMAS
Los efectos de la lesión se traducen de manera clara en una expresión muy utilizada por los deportistas que la sufren: "se me ha quedado la rodilla clavada".
Casi la totalidad de lesionados aseguran escuchar un chasquido, audible también por las persona que les rodean, "como partir una rama". En el momento de la lesión, además de dolor intenso, el lesionado siente una gran inestabilidad en la rodilla, incapacidad de seguir la práctica deportiva e incluso incapacidad de caminar.

DIAGNÓSTICO

A. "Cajón anterior"

Dada la cantidad de estructuras involucradas en esta lesión, se realizarán diferentes pruebas para comprobar la integridad de los elementos implicados. Además de las pruebas físicas, será imprescindible una prueba radiológica para descartar fracturas o arrancamientos óseos a nivel de la inserción de los ligamentos y una resonancia magnética.

• En el caso del ligamento cruzado anterior se realizará la prueba del "cajón anterior" (imagen A), y la prueba de "Lachman" (imagen B). La de Lachman está reconocida como la prueba clínica de mayor sensibilidad (87-98%) para diagnosticar una lesión del LCA.
• Para valorar el estado del menisco medial se pueden realizar diferentes pruebas como por ejemplo; "prueba de compresión de Apley", "Mc Murray", "Bragard" y "Steinmann I y II"). Además puede aparecer dolor a la palpación directa, también al subir escaleras e incapacidad de ponerse en cuclillas.
• En el caso del ligamento lateral interno utilizaremos la prueba de "estrés de valgo", al forzar el valgo, veremos la amplitud de movimiento y si existe un aumento de laxitud considerable en comparación con la extremidad sana, es muy probable que el ligamento esté lesionado.

B. "Lachamn"

TRATAMIENTO
El tratamiento a seguir depende de muchos factores.
Como he explicado, se trata de una lesión compleja ya que implica la afectación de varios elementos (LCA, LLI y menisco medial), por lo que habrá que valorar el estado de cada uno de ellos por separado y de todos en conjunto.

En las lesiones de ligamentos laterales de grado 1 y 2, al tratarse de ligamentos extraarticulares, su cicatrización se lleva a cabo de forma espontánea. El tratamiento es fundamentalmente conservador (no quirúrgico): inmovilización relativa e iniciar un proceso de rehabilitación lo antes posible, cuando el estado de la rodilla lo permita. Recordar que la lesión de grado 1 indica un sobre-estiramiento que comporta un nulo o mínimo desgarro y el grado 2 un desgarro o rotura parcial del ligamento. En las lesiones de grado 3 (rotura total del ligamento), la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento, siempre acompañado de inmovilización y rehabilitación precoz.

Por su parte los ligamentos cruzados (intraarticulares), no cicatrizan de forma espontánea. En el caso que nos ocupa ahora, la lesión del ligamento cruzado anterior plantea una controversia terapéutica sobre si es imprescindible su intervención quirúrgica o no.
Para poder tomar una decisión al respecto se deben valorar un conjunto de factores importantes como son entre otros, la edad, el estilo de vida y el nivel de actividad física, deportiva y laboral del paciente. La decisión final se tomará teniendo en cuenta la opinión conjunta del médico traumatólogo, del fisioterapeuta y del propio paciente.

Lo más importante a tener en cuenta es el estado en el que ha quedado la rodilla, el grado de estabilidad que tenga después de la lesión. Valorar al estabilidad de la rodilla es un factor vital, ya que las consecuencias de una rodilla inestable a medio y largo plazo pueden ser graves; recaídas más graves de la misma lesión, degeneración del cartílago articular, artrosis prematura...etc.

Contrario a lo que mucha gente cree, una rotura total del LCA no siempre es sinónimo de una rodilla inestable. Ya que en algunos casos, la rotura del ligamento puede ser compensada por los elemento estabilizadores activos (fundamentalmente isquiotibiales y cuádriceps). No debemos olvidar el importante papel que juegan en la estabilidad general de la rodilla, los estabilizadores activos (músculos). Hay muchas personas que sufren una rotura aislada del ligamento cruzado anterior, pero su rodilla presenta una estabilidad óptima, ya que gozan de un excelente tono de la musculatura femoral, que protege y estabiliza la articulación.

En el caso de personas jóvenes, físicamente activas y/o deportistas profesionales, la intervención quirúrgica es imprescindible para seguir con el mismo nivel de actividad que se tenía antes de la lesión.

Sin embargo, en el caso de adultos mayores, que no se dedican profesionalmente al deporte y cuyo estilo de vida no exige un desgaste físico importante, la cirugía se puede evitar. En estos casos, se debe llevar a cabo un programa de rehabilitación intenso, orientado a conseguir la estabilización de la rodilla, basado en la potenciación muscular y la recuperación propioceptiva.